Chetoacidosi diabetica – Trattamento

Tratto da: Rivista di Emergenza e Urgenza Pediatrica, anno 3 n. 1
(Francesco Bellia, Massimo Soffiati)

Abbreviazioni
DKA: Chetoacidosi diabetica

Gli obiettivi della gestione di un paziente con cheto acidosi diabetica (DKA) sono:

  1. Garantire il supporto di base delle funzioni vitali.
    Può essere utile reperire più linee venose nel caso di infusione continua di insulina ed altri farmaci (ad es. vasoattivi).
  2. Pesare il paziente.
    Il peso è importante per calcolare i fluidi da infondere: usare il peso riscontrato all’atto della visita e non altri dati.
  3. Eseguire esami di laboratorio:
    glicemia, elettroliti, azotemia, creatinina, osmolarità plasmatica, emogasanalisi, emocromo, calcio, fosforo, magnesio, emoglobina glicosilata (HbA1c), esame delle urine.
  4. ECG, soprattutto in assenza della potassiemia, per valutare eventuali alterazioni plasmatiche dello ione.
  5. La presenza di febbre e la persistenza di leucocitosi neutrofila durante il trattamento della DKA devono far pensare alla presenza di un’infezione sottostante. In questi casi sono indicate: colture (sangue, urine), proteina C reattiva, procalcitonina, radiografia del torace.

Terapia reidratante

  • La DKA è caratterizzata da un’importante perdita di acqua ed elettroliti, sia dal compartimento intracellulare che da quello extracellulare.
  • Nonostante la disidratazione, i pazienti affetti presentano un considerevole output di urine fino al mantenimento di un’adeguata perfusione renale.
  • Gli obiettivi della terapia reidratante sono:
    • ripristino di un adeguato volume circolante, di sodio e liquidi intra ed extracellulari;
    • normalizzazione della filtrazione glomerulare con aumentata clearance di glucosio e chetoni dal sangue;
    • mantenimento di una stabilità emodinamica evitando però di eccedere nella quantità di fluidi somministrati.
  • Il bolo di fluidi trova indicazione nell’evidenza di instabilità emodinamica, usando soluzione fisiologica (0,9%) alla dose di 10-20 ml/kg in caso di shock.
  • Il volume di liquidi da infondere nelle prime 24 ore è 1,5-2 volte il fabbisogno di mantenimento.
  • Il volume di liquidi da infondere è calcolato in base al fabbisogno giornaliero e non bisogna mai superare i 4 l/m2/24h
  • La composizione dei liquidi da infondere è basata sulla valutazione di:
    • glicemia
    • osmolarità plasmatica.

1a ora

  • Soluzione fisiologica 8-10 ml/kg (non superare i 500 ml in questo arco di tempo);

2a-8a ora

  • Infondere metà della quota di mantenimento con:
    • Soluzione fisiologica 0,9% per almeno le prime 4-6 ore
      poi
    • soluzione salina a concentrazione non inferiore allo 0,45%.

9a-24a ora
Infondere la restante metà della quota di mantenimento.

Glicemia superiore a 250 mg/dl (14 mml/l)

  • Osmolarità superiore a 300 mOsm/l
    • soluzione fisiologica ipotonica (0,45%).
  • Osmolarità inferiore a 300 mOsm/l
    • soluzione fisiologica isotonica (0,9%);

Glicemia inferiore a 250 mg/dl (14 mml/l)

  • Osmolarità superiore a 300 mOsm/l
    • soluzione fisiologica ipotonica (0,45%) con glucosio al 5%
  • Osmolarità inferiore a 300 mOsm/l
    • soluzione fisiologica isotonica (0,9%) con glucosio al 5%

     

Supplementazione di potassio

  • Il deficit di potassio, nel corso di DKA, è dell’ordine di 3-6 mmol/kg e riguarda in misura maggiore il compartimento intracellulare.
  • La terapia insulinica e la correzione dell’acidosi determineranno un passaggio del potassio nel compartimento intracellulare, diminuendo ulteriormente i livelli sierici.
  • Prima di aggiungere potassio all’infusione, bisogna tuttavia controllare la potassiemia ed accertarsi che la diuresi sia presente.
    • Potassemia ≤3 mEq/l
      • Concentrazione di K+ nei liquidi di infusione di 30-40 mEq/l:
    • Potassemia >3 – ≤4 mEq/l
      • Concentrazione di K+ nei liquidi di infusione di 20-30 mEq/l;
    • Potassemia >4 – ≤5 mEq/l
      • Concentrazione di K+ nei liquidi di infusione di 15-20 mEq/l;
    • Potassemia ≥5 mEq/l
      • Attendere e rivalutare la potassiemia.
  • Il potassio non deve essere infuso ad una velocità maggiore di 0,5 mEq/kg/h e si consiglia di non superare i 5 mEq/kg/24 ore.

AGGIUNTA

  • Determinare la potassiemia reale sottraendo ai valori misurati 0.6/mEq di K+ per ogni diminuzione di pH di 0,1
  • Può essere necessario arrivare a concentrazioni più elevate di potassio

Metodi di calcolo dei fabbisogni idrici

fabbisogno di acqua

fabbisogno acqua

Terapia con insulina

  • La terapia insulinica è essenziale per normalizzare i valori glicemici e sopprimere la lipolisi e la chetogenesi.
  • Iniziare l’infusione di insulina viene iniziata dopo la prima ora di infusione di soluzione fisiologica necessaria per espandere il volume circolante.
  • La dose indicata è:
    Glicemia superiore a 250 mg/dl (14 mml/l)

    • Bambino maggiore di 5 anni
      • 0,1 U/kg/ora
    • Bambino minore di 5 anni
      • 0,05 U/kg/ora

    Glicemia inferiore a 250 mg/dl (14 mml/l)

    • 0,03 – 0,05 U/kg/ora
  • La riduzione consigliata della glicemia è di 50-75 mg/dl/h.
  • Se la riduzione della glicemia è maggiore di 100 mg/dl/ora, è indicato l’aumento della
    quantità di glucosio somministrato nei liquidi di infusione.
  • Se al contrario la glicemia si abbassa molto lentamente (<50 mg/dl/h) aumentare la
    velocità di infusione insulinica passando a 0,15-0,2 U/kg/h.
  • Se dopo otto ore di trattamento:
    • la glicemia non è inferiore a 350 mg/dl (19 mml/l)

    oppure

    • non si è ridotta del 50% rispetto al valore iniziale

    la dose d’insulina deve essere aumentata a 0,2 U/kg/h.

  • La somministrazione di insulina va mantenuta fino alla riduzione dell’acidosi ed alla
    scomparsa della chetonuria, che generalmente avviene dopo 24 ore.
  • La prima somministrazione di insulina sottocute deve precedere di 30 minuti il termine dell’infusione per impedire la ricomparsa di iperglicemia, in quanto l’emivita dell’insulina somministrata per via venosa è di circa cinque minuti.

Esami di laboratorio durante il trattamento
Nella prima giornata di trattamento della DKA valutare:

  • ogni ora
    glicemia capillare, parametri vitali e condizioni neurologiche (GCS);
  • ogni 4 ore
    • azotemia, glicemia, elettroliti, creatininemia, ematocrito, chetonuria, glicosuria, calcolo dell’osmolarità plasmatica (v.n. 275-285 mOsm/l);
  • ogni 4-8 ore
    • emogasanalisi.

Alimentazione

  • Per le prime 24-48 ore bisogna continuare l’infusione parenterale.
  • Dopo tale periodo, se le condizioni generali del paziente lo permettono, si inizierà la somministrazione di insulina sottocute
  • Contestualmente si potrà introdurre una dieta leggera, ricca di carboidrati (pane, pastina, fette biscottate, frutta) e povera di grassi (evitare latte e formaggio).

Osservazioni utili nella gestione della DKA

  • Ogni paziente che giunge al pronto soccorso con sospetto di DKA deve essere considerato affetto dalla forma grave, fino a che la valutazione clinica e di laboratorio non provi il contrario.
  • I pazienti con DKA di difficile gestione (instabilità metabolica, emodinamica) o a rischio maggiore di sviluppare complicanze (in modo particolare EC) devono essere gestiti da personale medico ed infermieristico che presentano adeguata competenza ed esperienza nella gestione della DKA.
  • Considerare in questi casi il trasferimento del paziente presso una terapia intensiva pediatrica.

Trasferimento in Terapia Intensiva
? Soggetti con DKA severa (lunga durata dei sintomi, compromissione del circolo o depressione del livello di coscienza) o a rischio aumentato di sviluppare edema cerebrale (età inferiore a 5 aa, bassi livelli plasmatici di CO2 o alti livelli di azoto ureico), dovrebbero essere gestiti in un reparto di terapia intensiva pediatrica dove possono essere messe in atto le procedure diagnostico-terapeutiche necessarie (intubazione con conseguente ventilazione, monitoraggio della pressione venosa centrale, pressione arteriosa invasiva).

MODIFICARE LASCIANDO SOLO COMPROMISSIONE DEL CIRCOLO E DEPRESSIONE DEL LIVELLO DI COSCIENZA ?

Nei soggetti con alterazione dello stato di coscienza (Glasgow Coma Scale <8), del respiro o del circolo, deve essere garantita la pervietà delle vie aeree, mantenendo una adeguata ventilazione-ossigenazione e adeguato supporto del circolo

  • La somministrazione di ossigeno è indicata per i pazienti che presentano instabilità respiratoria e/o emodinamica.
  • Per i pazienti con GCS <8 è indicata la protezione delle vie aeree mediante intubazione e ventilazione.
  • Nei pazienti con alterazioni dei parametri emodinamici (frequenza cardiaca, colorito, idratazione della cute, temperatura, tempo di riempimento capillare, polsi centrali e periferici, pressione arteriosa) e respiratori (frequenza respiratoria, dinamica respiratoria), considerare la somministrazione di boli di soluzione fisiologica (10-20 ml/kg in 15-20 min) fino al miglioramento del grado di perfusione a livello di cute e d’organo e ad una stabilizzazione della pressione arteriosa sistemica nello shock scompensato.
  • In caso di shock, limitare il tempo per reperire una vena periferica a 90-120 secondi e considerare una vena centrale e/o l’accesso intraosseo.
  • Un monitoraggio invasivo della pressione arteriosa può risultare indispensabile nella fase di peggioramento del quadro emodinamico (shock ipovolemico); la linea arteriosa dà inoltre la possibilità di frequenti prelievi ematici utili nel monitoraggio emogasanalitico, elettrolitico e della glicemia.
  • Un catetere venoso centrale è raramente necessario e comunque indicato per ottenere valori di pressione venosa centrale in caso di instabilità emodinamica nonostante il trattamento iniziato (fluidi e farmaci vasoattivi).
  • Da ricordare che cateteri venosi centrali aumentano ulteriormente il rischio di trombosi nei pazienti con DKA.

Vedi anche
DIABETE CHETOACIDOSI – Clinica
DIABETE CHETOACIDOSI – Edema cerebrale